Styrelsen for Patientsikkerhed: Skærpet tilsynsfokus på insulin
Styrelsen for Patientsikkerhed indleder en runde af tilsyn, hvor der er særligt fokus på håndtering af insulinpræparater i ældreplejen. Insulintilsynene kommer ovenpå en tilsynsrunde, hvor blodfortyndende medicin har været i fokus.
Når utilsigtede hændelser, også kaldet UTH’er, finder sted på plejehjem og i hjemmepleje skal de indberettes til Styrelsen for Patientsikkerhed. Og styrelsen skriver aktuelt om insulin, at ”rapporterede utilsigtede hændelser viser, at det kan have alvorlige eller i værste fald dødelige konsekvenser, hvis sundhedspersonale (…) ikke tilpasser insulindosis efter det aktuelle målte blodsukker.”
Styrelsen for Patientsikkerhed peger ligeledes på, at typiske fejl er forveksling af hurtigt- og langsomtvirkende insulin, manglende koordination mellem glukose- og insulindrop, og at personalet ikke reagerer på høje og lave blodsukkerværdier.
Det er de organisatoriske forhold omkring håndtering af insulin, som Styrelsen for Patientsikkerhed fokuserer på ved tilsyn dette forår. Styrelsens nøjagtige fokuspunkter kan findes her. I faktaboksen nedenfor fremgår, hvad Styrelsen for Patientsikkerhed kontrollerer ved medicinbeholdning og journalgennemgang.
Styrelsen for Patientsikkerheds gennemgang af journaler og medicinbeholdning
Ved gennemgang af medicinbeholdningen og medicinlister vurderes det, om håndtering og opbevaring af insulin opfylder følgende
- Den ordinerede insulin findes i patientens medicinbeholdning.
- Insulinen opbevares forsvarligt og utilgængeligt for uvedkommende.
- Hver enkelt patients insulin opbevares adskilt fra andre patienters medicin.
- Aktuel anvendt insulin opbevares adskilt fra insulin, der aktuelt ikke anvendes.
- Insulin mærkes med patientens navn og anbrudsdato.
- Holdbarhedsdatoen på patienternes insulin og opbevarede sterile produkter til brug ved insulininjektion ikke er overskredet.
- Insulinordinationen i den lokale medicinliste er i overensstemmelse med FMK.
- Insulinets aktuelle handelsnavn, dispenseringsform og styrke fremgår af medicinlisten.
- Det er dokumenteret, hvem der har dispenseret og administreret insulin (ikke-dispenserbar medicin) og hvornår.
Derudover lægger styrelsen vægt på, administration af medicin skal ske på baggrund af identifikation af patienten, enten ved navn og personnummer eller fødselsdato og år. I helt særlige tilfælde kan identifikation ske ved sikker genkendelse.
Kilde: Styrelsen for Patientsikkerhed (link)