Ugens tilsyn og påbud - uge 19/20
Magasinet Pleje offentliggør kun ugens aktuelle tilsyn fra Styrelsen for Patientsikkerhed, og det vil sige, at selv om man én uge har fået et påbud, er man ikke med på næste uges liste. Vi offentliggør selvfølgelig også fejlfrie tilsyn og tilsyn, hvor der har været mindre henstillinger.
Større/kritiske problemer (påbud)
(Yderligere tilsyn påkrævet)
Kommunal Leverandør, Område Vest, Borup, ældretilsyn, 2. reaktive, 17. maj 2023
"Borgerne oplevede, at de ikke i tilstrækkelig grad havde selvbestemmelse og indflydelse i forhold til to ud af tre stikprøver, idet en borger oplevede at skulle vente mellem 11⁄2 time til 5 timer med morgenbesøget efter at borger var stået op, uden at få besked. En anden oplevede at vente 11⁄2 time til 2 timer på at få hjælp til at komme op uden at få besked."
Det betyder kategorierne
Kritiske problemer: Problemer af større omfang, som medfører en væsentligt forøget risiko for patientsikkerheden. Styrelsen kan påbyde midlertidig indstillet virksomhed helt eller delvist. Yderligere tilsyn påkrævet. Forkortet høringsfrist på grund af umiddelbar risiko.
Større problemer: Der er ved tilsynet problemer af betydeligt omfang eller få forhold af større omfang, og at de medfører risiko for patientsikkerheden, dog ikke i kritisk grad. Yderligere tilsyn påkrævet.
Mindre problemer: Der er problemer af mindre omfang uden væsentlig risiko for patientsikkerheden på behandlingsstedet.
Ingen problemer: Alle målepunkter er opfyldt. Styrelsen for Patiensikkerhed er fuldt tilfreds, og der sker ikke yderligere.
Kilde: stps.dk
Tårnby Rehabiliteringscenter. Købehavn, ældretilsyn, 2. reaktive, 17. maj 2023
"Ved tilsynet konstaterede vi dog, at borgers selvbestemmelse og værdighed ikke i tilstrækkelig grad blev understøttet af tone, adfærd og kultur i plejeenheden, idet to ud af fire borgere havde haft oplevelser, hvor der blev talt til borger i en for borger ikke værdig tone, eller med en ageren i hjælpen til borger, som borger ikke fandt værdig."
Riis Friplejehjem, Give, sundhedsfagligt, 1. planlagte 16. maj 2023
"Vi vurderer, at manglerne vedrørende ansvars- og kompetenceforhold og journalføring har et større omfang og kræver målrettet arbejde med udarbejdelse og implementering af instrukser og systematisk journalføring, inden målepunkterne kan opfyldes. Styrelsen vurderer, at der samlet set er tale om større problemer af betydning for patientsikkerheden."
Midlertidige pladser, Allerød, sundhedsfagligt, 2. reaktive, 11. maj 2023
"Det var gennemgående, at der ikke var en fyldestgørende beskrivelse af aktuel pleje og behandling, og i flere journaler manglede der dokumentation af opfølgning og evaluering af den aktuelle pleje og behandling, b.la. hos en patient med diabetes, og patient med sårproblematik."
Ingen problemer (fejlfrie tilsyn)
(Kræver ikke opfølgende tilsyn)
Plejecenter Bauneparken, Skævinge, ældretilsyn, 1. planlagte, 17. maj 2023
"Den social- og plejefaglige dokumentationspraksis understøttede de sammenhængende social- og plejefaglige indsatser til borgerne. Enhver medarbejder kunne således varetage hjælp, pleje og omsorg ud fra de faglige beskrivelser i dokumentationen, der på systematisk vis afspejlede borgernes behov for pleje, omsorg og hjælp."
Sygeplejeklinik Rådhusstræde, Køge, sundhedsfagligt, 1. planlagte, 16. maj 2023
"Styrelsen stiller ingen krav eller henstillinger til behandlingsstedet på baggrund af det aktuelle tilsynsbesøg. Vi afslutter tilsynet."
Plejecenter Bauneparken, Skævinge, sundhedsfagligt, 1. planlagte, 17. maj 2023
"Styrelsen stiller ingen krav eller henstillinger til behandlingsstedet på baggrund af det aktuelle tilsynsbesøg. Vi afslutter tilsynet."
Demensplejecenter Skovvang, Allerød, sundhedsfagligt, 1. planlagte, 11. maj 2023
"Demensplejecenter Skovvang fremstod sundhedsfagligt velorganiseret med gode procedurer og høj grad af systematik, og vi identificerede ingen problemer af betydning for patientsikkerheden. Styrelsen stiller ingen krav eller henstillinger til behandlingsstedet på baggrund af det aktuelle tilsynsbesøg. Vi afslutter tilsynet."
Hjemmeplejen Vestervang, Århus, ældretilsyn, 1. planlagte, 10 maj 2023
"Den social- og plejefaglige dokumentationspraksis understøttede de sammenhængende social- og plejefaglige indsatser til borgerne. Enhver medarbejder kunne således varetage hjælp, pleje og omsorg ud fra de faglige beskrivelser i dokumentationen, der på systematisk vis beskrev borgernes behov for pleje, omsorg og hjælp."
Mindre problemer (henstillinger)
(Kræver ikke opfølgende tilsyn)
Tandsbjerg Plejecenter, Sønderborg, ældretilsyn, 1. reaktive, 17. maj 2023
"Det er styrelsens vurdering at manglerne i dokumentationen ikke var gennemgående og at manglerne i forhold til tilrettelæggelse af rehabiliteringsforløb var enkeltstående. På den baggrund vurderer vi, at der i plejeenheden er mindre problemer af betydning for den fornødne kvalitet i forhold til i den hjælp, pleje og omsorg, der ydes til borgerne."
Omsorgscenter Pedershave, Frederikssund, ældretilsyn, 1. reaktivt tilsyn, 17. maj 2023
"Ledelse samt medarbejdere, der deltog ved tilsynet, var fagligt reflekterende og imødekommende. På den baggrund vurderer vi, at der i plejeenheden er mindre problemer af betydning for den fornødne kvalitet i forhold til i den hjælp, pleje og omsorg, der ydes til borgerne."
Fjordly Plejehjem, Kerteminde, sundhedsfagligt, 1. planlagte, 16 maj 2023
Vi vurderer samlet, at der er mindre problemer af betydning for patientsikkerheden. Vi vurderer, at behandlingsstedet kan rette op på manglerne ved at udarbejde og følge en handleplan, som beskriver hvordan henstillingerne bliver løst, hvordan de implementeres, og hvordan der følges op på henstillingerne.
Hjemmesygeplejen Nyborg, sundhedsfagligt, 1. planlagte, 15. maj 2023
"Vi har i vurderingen lagt vægt på, at personalet kunne redegøre for at vurderingerne var foretaget, og at det således omhandlede manglende journalføring heraf."
Sygeplejedistrikt 3, Haderslev, sundhedsfagligt, 1. planlagte, 15. maj 2023
"Vi har i vurderingen lagt vægt på, at de konstaterede mangler havde et mindre omfang og ligeledes var enkeltstående og spredte. Vi vurderer, at behandlingsstedet kan rette op på manglerne ud fra den rådgivning, som blev givet ved tilsynet."
Distrikt Rosengården, Ørbæk, sundhedsfagligt, 10. maj 2023
"Vi vurderer derfor, at der er tale om mindre problemer af betydning for patientsikkerheden og forudsætter at Hjemmeplejen Rosengården opfylder vores henstillinger."
Plejeboligerne Søhusparken, Ebeltoft, sundhedsfagligt, 1. reaktive, 10. maj. 2023
"Vi vurderer, at manglerne i journalføringen let kan udbedres, og at Plejeboligerne Søhusparken vil være i stand til at rette op på problemerne ud fra den rådgivning, der er givet under tilsynet."
Pleje- og Omsorgscenter Banebo, Viborg, sundhedsfagligt, 2. reaktive, 9 maj. 2023
"Vi konstaterede ved tilsynet, at Pleje- og omsorgscenter Banebo har arbejdet målrettet og systematisk på de tre afdelinger med at bringe de sundhedsfaglige forhold i orden. Instruks for journalføring og medicinhåndtering var gennemgået med medarbejderne og var lettilgængelig."