Ugens tilsyn og påbud - uge 23/24
Magasinet Pleje offentliggør kun ugens aktuelle tilsyn fra Styrelsen for Patientsikkerhed, og det vil sige, at selv om man én uge har fået et påbud, er man ikke med på næste uges liste. Vi offentliggør selvfølgelig også fejlfrie tilsyn og tilsyn, hvor der har været mindre henstillinger.
Større/kritiske problemer (påbud)
(Yderligere tilsyn påkrævet)
Den Private Døgnpleje, Ballerup, sundhedsfagligt, 1. reaktive, 8. juni 2023
"Styrelsen for Patientsikkerhed har ud fra forholdene på tilsynsbesøget den 13-04-2023 vurderet, at der på Din Private Døgnpleje er kritiske problemer af betydning for patientsikkerheden. (...) Vi har ved vurderingen lagt vægt på omfanget af uopfyldte målepunkter, herunder at de uopfyldte målepunkter fordelte sig inden for flere områder. Manglerne vurderes at have et større omfang, især inden for journalføring og kræver målrettet arbejde med systematisk journalføring, inden målepunkterne kan opfyldes."
Hjemmeplejen Øster, Brøndby, sundhedsfagligt, 2. reaktive, 7. juni 2023
"Styrelsen for Patientsikkerhed har ud fra forholdene på tilsynsbesøget den 02-03-2023 vurderet, at der på Hjemmeplejen Øster er større problemer af betydning for patientsikkerheden. (...) Styrelsen finder derfor grundlag for at ophæve påbud af 19. oktober 2022 og erstattet dette med et påbud om at sikre tilstrækkelig journalføring på stedet. Vi har ved vurderingen lagt vægt på, at en korrekt og fyldestgørende dokumentation er nødvendig for at sikre kontinuitet i pleje og behandling af patienten og for at sikre den interne kommunikation på behandlingsstedet og kommunikation med samarbejdspartnere."
Det betyder kategorierne
Kritiske problemer: Problemer af større omfang, som medfører en væsentligt forøget risiko for patientsikkerheden. Styrelsen kan påbyde midlertidig indstillet virksomhed helt eller delvist. Yderligere tilsyn påkrævet. Forkortet høringsfrist på grund af umiddelbar risiko.
Større problemer: Der er ved tilsynet problemer af betydeligt omfang eller få forhold af større omfang, og at de medfører risiko for patientsikkerheden, dog ikke i kritisk grad. Yderligere tilsyn påkrævet.
Mindre problemer: Der er problemer af mindre omfang uden væsentlig risiko for patientsikkerheden på behandlingsstedet.
Ingen problemer: Alle målepunkter er opfyldt. Styrelsen for Patiensikkerhed er fuldt tilfreds, og der sker ikke yderligere.
Kilde: stps.dk
Ingen problemer (fejlfrie tilsyn)
(Kræver ikke opfølgende tilsyn)
Sygeplejen Højby/lyngen, Odsherred, sundhedsfagligt, 12. juni 2023
"Sygepleje Højby/Lyngen, Odsherred Kommune fremstod sundhedsfagligt velorganiseret med gode procedurer og høj grad af systematik, og vi identificerede ikke problemer af betydning for patientsikkerheden."
Lind Plejecenter, Herning, sundhedsfagligt, insulin, 12. juni 2023
"Lind Plejecenter fremstod sundhedsfagligt velorganiseret med gode procedurer og høj grad af systematik, og vi identificerede ikke problemer af betydning for patientsikkerheden."
Idestrup Plejecenter, v. Idestrup på Falster, sundhedsfagligt, blodfortyndende, 8. juni 2023
"Idestrup Plejecenter fremstod sundhedsfagligt velorganiseret i forhold til blodfortyndende medicin, med gode procedurer og høj grad af systematik, og vi identificerede ingen problemer af betydning for patientsikkerheden."
Plejecentreret Helenehuset, Nørre Alslev, sundhedsfagligt, blodfortyndende, 8. juni 2023
"Plejecenter Helenehuset og Skærmet Helenehuset fremstod sundhedsfagligt velorganiseret, med gode procedurer og høj grad af systematik i forhold til håndtering af behandling med blodfortyndende medicin og vi identificerede ingen problemer af betydning for patientsikkerheden."
HJP Midt Vesterhav, Esbjerg, sundhedsfagligt, blodfortyndende, 7. juni 2023
"Vi konstaterede at manglerne var få og alene omhandlede dokumentationen."
Møllebo Plejehjem, Rask Mølle v. Horsens, sundhedsfagligt, 1. planlagte, 7. juni 2023
"Møllebo Plejehjem fremstod sundhedsfagligt velorganiseret med gode procedurer og høj grad af systematik, og vi identificerede ikke problemer af betydning for patientsikkerheden.!
Mindre problemer (henstillinger)
(Kræver ikke opfølgende tilsyn)
Hjemmeplejen, Herlev, sundhedsfagligt, 2. reaktive, 12. juni 2023
"Det er vores vurdering, at journalføringen nu fremstod med en høj grad af systematik, hvor det var let at få overblik over patienternes sygdomme og funktionsnedsættelser."
Distrikt Aften/nat, Hørsholm, sundhedsfagligt, blodfortyndende, 12. juni 2023
"Manglerne ved tilsynet var ikke gennemgående. Vi vurderer samlet set, at der er tale om mindre problemer af betydning for patientsikkerheden. "
Distrikt Sophielund, Hørsholm, sundhedsfagligt, blodfortyndende, 12. juni 2023
"Vi har lagt vægt på, at målepunkterne for behandlingsstedets instrukser og medicinhåndtering var opfyldt, men at der generelt var mangler i forhold til journalføring af de sygeplejefaglige vurderinger."
Ældrecentret Enggården, Jerslev Sjælland, sundhedsfagligt, blodfortyndende, 12. juni 2023
"De mangler, der var for dokumentation af patientens aktuelle problemer og risici samt plan for pleje og behandling med blodfortyndende medicin, var få og spredte, og det generelle indtryk var, at Ældrecentret Enggården generelt har en patientsikkerhedsmæssig forsvarlig praksis på området."
Plejecenter Slaglille, Fjenneslev v. Ringsted, sundhedsfagligt, blodfortyndende, 9. juni 2023
"Vi vurderer samlet, at der er mindre problemer af betydning for patientsikkerheden, og forudsætter, at behandlingsstedet opfylder vores henstillinger."
Plejecentret Bonderupgård, Vanløse, sundhedsfagligt, blodfortyndende, 9. juni 2023
"Vi har lagt vægt på, at målepunkterne for Plejecenter Bonderupgårds instrukser var opfyldt. Vi fandt enkelte mangler i journalføringen."
Hjemmesygeplejen, Høje-Taastrup, sundhedsfagligt, blodfortyndende, 8. juni 2013
"Vi fandt enkelte mangler i journalerne vedrørende den sygeplejefaglige vurdering af patientens aktuelle og potentielle problemer i forhold til den blodfortyndende behandling, samt mangler i relation til dokumentation af medicinhåndtering. Vi vurderer samlet, at der er tale om mindre problemer af betydning for patientsikkerheden, og forudsætter, at behandlingsstedet opfylder vores henstillinger."
Plejecenter Skovvangen, Slagelse, sundhedsfagligt, blodfortyndende, 7. juni 2023
"Vi vurderer samlet set, at der er tale om mindre problemer af betydning for patientsikkerheden. Vi vurderer, at Plejecenter Skovvang kan rette op på manglerne ved at udarbejde og følge en handleplan, som beskriver hvordan henstillingerne bliver løst, hvordan de implementeres, og hvordan der følges op på henstillingerne."
Breelteparken Omsorgscenter, Hørsholm, sundhedsfagligt, blodfortyndende, 7. juni 2023
"Vi vurderer samlet, at der er tale om mindre problemer af betydning for patientsikkerheden, og forudsætter, at behandlingsstedet opfylder vores henstillinger."
Hjemmeplejen Rudkøbing, Rudkøbing, ældretilsyn, 1. planlagte, 7. juni 2023
"Vi konstaterede at manglerne var få og alene omhandlede dokumentationen."