Rapport: Klokkeklare fejl ved dement kvindes dødsfald
Flere procedurer var ikke overholdt, da dement kvinde blev kvalt i sele. Se fejlene her.
Den tragiske hændelse er blevet undersøgt af det eksterne tilsynsfirma Revas. Og den viser ifølge Aalborg Kommune "klokkeklare fejl" i håndteringen af sagen.
Undersøgelsen viser:
- at der ikke har været et skriftligt dokumenteret grundlag for brug af selen til beskyttelse af den pågældende beboer
- at der ikke er indhentet forhåndsgodkendelse til brug af selen, selv om reglerne foreskriver det
- at tilsynet af beboeren har været mangelfuldt, idet lederen af Lollandshus ikke har anmodet nattevagterne om at ændre deres rutiner for hyppigt at tilse beboeren i sele
Undersøgelsen konkluderer på disse punkter, at beslutninger truffet af lederen på Lollandshus ikke kan anses for hverken acceptable eller ansvarlige, skriver kommunen.
Kilde: Aalborg Kommune.
/ritzau/