Flere utilsigtede hændelser rapporteres
Det går den rigtige vej med at opdage og rapportere utilsigtede hændelser i Region Nordjylland. På et år er der alene på Sygehus Vendsyssel sket en stigning på 117 procent i antallet, og det gavner patienter og personale.
Det er blevet i orden at rapportere
De mange indberetninger viser, at der er skabt en god kultur på sygehusene i løbet af ganske kort tid, fordi de ansatte nu rapporterer om mange flere af de utilsigtede hændelser, som de enten selv begår eller støder på i deres arbejde.
- Ved at rapportere om de utilsigtede hændelser hjælper og støtter de ansatte hinanden, og i sidste ende betyder det bedre behandling for patienterne. På den måde er medarbejderne sammen om at synliggøre, hvor der er en kvalitetsbrist. Det bliver alles ansvar at forbedre bristen, så det både er trygt for personalet at gå på arbejde, og så det er patientsikkert, siger risk manager Vivi Pedersen fra Sygehus Vendsyssel.
Sundhedsfaglig direktør i regionen bakker op om indsatsen:
- Vi ser i disse år en yderligere bedring i sikkerhedskulturen på sygehusene og i psykiatrien, og det vil fortsætte i 2011 med flere tiltag, der blandt andet handler om en proaktiv tilgang. De flotte resultater i 2010 skyldes også sygehusenes arbejde med Den Danske Kvalitetsmodel, siger Jens Winther Jensen, sundhedsfaglig direktør.
Risk manager Vivi Pedersen fra Sygehus Vendsyssel har været med til at sætte særlige tiltag i gang på området.
- Sammen med lokale patientsikkerhedsnøglepersoner og kvalitetsorganisationen har jeg sat særligt fokus på at få langt flere medarbejdere til at rapportere om de utilsigtede hændelser. Det er blandt andet sket ved at indføre de såkaldte SPOT-kort, siger Vivi Pedersen.
SPOT-kort er en fortrykt side, hvor man hurtigt kan notere Sted, Patient, Observation og Tid/dato for en utilsigtet hændelse, som derefter bliver indtastet i Dansk PatientSikkerhedsDatabase.
- Patientsikkerhed er et indsatsområde, som vi prioriterer højt. Derfor er det blandt andet min opgave at sætte tiltag i værk, som løfter patientsikkerheden, og her er indrapporteringen et af dem, siger Vivi Pedersen.
Tidligere har tendensen været, at ansatte på landets sygehuse har haft svært ved at erkende, at der begås fejl for eksempel med håndteringen af medicin, men den holdning er altså godt i gang med at vende.
Størstedelen af sagerne er såkaldte "nær-ved" fejl, altså fejl som var lige ved at blive begået, men blev opdaget. Disse sager er gode at lære af, da de ikke er så følsomme.
- Jo flere sager vi rapporterer ind til Sundhedsstyrelsen - jo bedre for os alle. Når vi melder en fejl ind, er risikoen mindre for, at fejlen sker igen, fordi vi kender til den og kan handle og forebygge, siger Vivi Pedersen.