Bedre patientsikkerhed i Nordjylland
Der har været en meget positiv stigning i sygehuspersonalets registreringer af utilsigtede hændelser i Region Nordjylland fra 2008 til 2009. Det viser de nyeste regionale tal for patientsikkerhedsarbejdet, der er udkommet i Region Nordjyllands Patientsikkerhedsårsrapport.
En imponerende fremgang
Konkret registrerede personalet 2.233 hændelser i Nordjylland i 2009 i forhold til 1.311 registreringer året før. Det svarer til en stigning på 70 procent.
- Det er en meget imponerende fremgang. Tallene er heldigvis ikke udtryk for, at personalet begår flere fejl, men tallet afspejler, at sygehusene og sektorerne i Region Nordjylland har øget fokus på patientsikkerhedsarbejdet, siger Jens Kjær-Rasmussen, kvalitetschef i Region Nordjylland.
Utilsigtede hændelser er både fejl og situationer, hvor der er ved at opstå en fejl. Langt størstedelen af de 2.233 hændelser skønnes at have haft ingen eller minimal betydning for patienten. Under 1 % af hændelserne er af mere alvorlig karakter, hvor hændelsen betyder, at der foretages en systematisk, dybdegående analyse af hændelsen.
Stadigt færre blandt personalet benytter sig af muligheden for at rapportere anonymt. Formålet med analysen er at forhindre, at der sker en lignende hændelse igen.
Størst forbedring af sikkerhedskulturen i Himmerland
Alle sygehuse i regionen har registreret flere hændelser. Men især har Sygehus Himmerland skabt en meget markant fremgang i antal registrerede hændelser. Her ses en stigning på hele 684 %, som skyldes et massivt fokus på sygehusets patientsikkerhedsarbejde.
- Ved alle medicinrum og alle computere ligger et notatkort, hvor personalet kan notere oplysninger, som de kan rapportere, når der er tid til det. Desuden har vi ansat farmakonomer fra sygehusapoteket til at hælde medicin op, og de har taget et stort ansvar i forhold til systematisk at registrere alle de utilsigtede hændelser, de oplever omkring bl.a. ordinationer og elektronisk medicinjournal, siger Iben Lundager, kvalitetskoordinator i Sygehus Himmerland.
Ifølge Iben Lundager er den store stigning meget positiv, da den afspejler en holdnings- og kulturændring blandt personalet.
- Det store fokus på patientsikkerhed har betydet, at personalet når at reagere, inden en hændelse udvikler sig, og derfor oplever vi næsten kun hændelser af mindre alvorlig karakter, som ikke har betydning for patienterne, siger Iben Lundager.
Fokus på patienter og pårørende
I 2010 vil der i Region Nordjylland bl.a. blive sat fokus på at blive bedre til at håndtere patienter og pårørende, der har været udsat for en alvorlig utilsigtet hændelse. Der er lavet en regional retningslinie for dette og der vil bl.a. blive afholdt en fælles regional temadag om emnet.
Som den første region skal Region Nordjylland i efteråret 2010 akkrediteres (godkendes) i forhold til Den Danske Kvalitetsmodel. Som en del af forberedelsesarbejdet til akkrediteringen skal der ses på mønstre og tendenser i rapporterede utilsigtede hændelser. De ting vil danne baggrund for valg af kommende indsatsområder for sygehusenes og sektorernes patientsikkerhedsarbejde.