Utilsigtede hændelser i plejesektoren
Lovpligtigt: I løbet af 2010 skal den kommunale plejesektor rapportere om utilsigtede hændelser til Dansk Patient Sikkerheds Database
En ny rapport, "Utilsigtede hændelser i den kommunale plejesektor," som Dansk Selskab for Patientsikkerhed og TrygFonden har fået udarbejdet af DSI, viser, hvor vigtigt det er at forberede indførelsen af den nye ordning grundigt.
Den nye gruppe, der skal til at rapportere, skal uddannes, og ordningen skal tilpasses primær sektor. Det skal defineres mere klart, hvad en utilsigtet hændelse i den kommunale plejesektor er. Og det er vigtigt, at systemet udvikles, så det er enkelt og brugbart at anvende og falder naturligt ind i den hverdag, personalet i primær sektor arbejder i.
Rapporten er baseret på observationer af og interviews med plejepersonale i Egedal kommune, hvor man allerede i et stykke tid har arbejdet med rapportering af utilsigtede hændelser. Rapporten indeholder også en litteraturgennemgang.
Svært at definere
Rapporten viser, at det er uklart for personalet, hvad en "utilsigtet hændelse` er, i deres hverdag. Det er svært for plejepersonalet at definere begrebet. Personalet har en tendens til at fokusere på medicineringsfejl, og er derfor ikke så opmærksomme på andre former for fejl. Det, at der arbejdes i en borgers hjem, mener personalet, gør, at der er særlige omstændigheder i forbindelse med forekomsten af utilsigtede hændelser.
Personalet mener ikke, at man kan forebygge alle hændelser, fordi der skal tages hensyn til borgerens selvbestemmelsesret. Hvis der fx er risiko for, at en borger kan falde i et tæppe i sit hjem, så er det borgerens ret at bestemme, at tæppet skal blive liggende og dermed være en risikofaktor.
Personalet opfatter meget af deres almindelige arbejde som forebyggende i forhold til patientsikkerheden. Fx indeholder arbejdet et stort element af mere eller mindre formelle procedurer og regler, som er med til at begrænse fejl, navnlig i forbindelse med dokumentation og medicinering.
Læring og forebyggelse
Som medvirkende årsager til utilsigtede hændelser peger rapporten på afbrydelser, tidspres og manglende fleksibilitet i de meget stringent tilrettelagte arbejdsdage, hvor IT- problemer også kan spille en rolle.
Et rapporteringssystem skal være nemt at anvende, for at det vil blive brugt af personalet.
Rapporten konkluderer også, at det er meget væsentligt at understrege rapporteringssystemets ikke-sanktionerende karakter, og at rapporterne systematisk vil blive anvendt til læring og forebyggelse, herunder at personalet får feed-back og inddrages i det forebyggende arbejde.