Ulykke fik konsekvenser for Aalborgs plejehjem
Aalborg Kommune valgte at ændre retningslinjerne for magtanvendelse og gøre undervisning obligatorisk for alle plejehjemsledere efter den tragiske hændelse på Lollandshus.
"Skriv ned!," siger Ole Mørk om plejehjemsledernes forebyggelse af lignende sager som den i Aalborg, hvor en 52-årig kvindelige leder blev dømt for grov forsømmelse. Foto: LederForum
Af Anne Ristorp Kraufeldt
Hændelsen var så spektakulær, at den straks fik konsekvenser for kommunens plejepersonale.
Aalborg Kommune valgte bl.a. at ændre retningslinjerne for magtanvendelse. Undersøgelser efter hændelsen afslørede nemlig, at nogle plejehjemsledere havde anvendt en forældet instruks, andre havde fejlfortolket instruksen og der var usikkerhed omkring, hvor lederne kunne henvende sig, hvis de var i tvivl om konkret magtanvendelse.
Det fortæller myndighedschef Ove G. Jensen:
”I alle store sager kigger man indad for at se, om vi kunne have gjort noget anderledes. Det gjorde vi naturligvis også i denne sag,” siger Ove G. Jensen, der efter hændelsen fik henvendelser fra medier og kolleger fra både ind- og udland.
Delt op i afsnit
I de nye instrukser fik de syv former for magtanvendelse, jf. Serviceloven, hvert sit afsnit.
”Før var beskrivelserne af typerne blandet sammen i vejledningen, og det var ikke særligt pædagogisk,” siger myndighedschefen. Instruksen er nu let tilgængelig online.
Desuden strammede man reglerne for brug af stofsele og oprettede en nødkaldsordning direkte til myndighedschefen. Og man fritog plejehjemslederen for et afgørende ansvar.
”Plejehjemslederen skal ikke længere vurdere, om der skal være fast vagt på en beboer, der er lagt i sele. Det skal der være. Altid,” siger Ove G. Jensen.
Hvordan finder man ressourcerne til den faste vagt?
”Gennem det enkelte plejehjems budget. Der er taget højde for uforudsete udgifter. Er budgettet brugt op, kan plejeboligchefen flytte rundt på nogle ressourcer.”
Obligatorisk kursus
Aalborg Kommune valgte i øvrigt at gennemføre obligatorisk kursus i magtanvendelsesregler for samtlige plejehjemsledere.
Hvordan har hændelsen på Lollandshus påvirket arbejdet på kommunens plejehjem?
”Den har stort set elimineret brugen af stofsele. Det vender måske på et tidspunkt, men hændelsen sidder stadig dybt i alle,” siger Ove G. Jensen.
Han fortæller, at alle involverede har spekuleret over, om ulykken kunne være undgået.
”Der var tale om en lang række små puslespilsbrikker, der til sammen fik en alvorlig konsekvens. Kunne ulykken være undgået? Det er svært at svare på. Jeg kan sige, at vi, på det foreliggende grundlag, formentlig ikke havde givet tilladelse til brug af selen, hvis plejehjemslederen havde søgt,” siger myndighedschefen.
Leder dømt for grov forsømmelse
Da en 52-årig plejehjemsleder i 2014 godkendte brugen af en stofsele på en beboer i nattetimerne, men ikke fremskaffede en vejledning og sikrede sig, at medarbejderne kunne betjene selen, ikke søgte tilladelse før brugen af selen, og desuden undlod at øge tilsynet med brugeren af selen, udviste hun grov forsømmelse af sit arbejde.
Det stadfæstede Vestre Landsret for nylig efter, at plejehjemslederen og dennes fagorganisation, LederForum, havde anket en kendelse fra retten i Aalborg, fra august 2015. Organisationen er hverken tilfredse med tiltale eller dom.
”Vi føler ikke, at plejehjemslederen kunne have ageret anderledes,” siger formand for LederForum, Ole Mørk Nielsen, der er skuffet over, at ’hverken Retten i Aalborg eller Vestre Landsret har fingeren på pulsen vedr. en plejehjemsleders job.’
Akut eller ikke akut
Konsekvensen af forløbet, der foregik fra 29.-31. oktober 2014, var et dødsfald: En kvindelig beboer var faldet ud af sengen og blev af nattevagten fundet hængende med selen om livet. Beboeren afgik senere ved døden på hospitalet. Men der er tale om en række uheldige omstændigheder, som lederen ikke kan drages til ansvar for, mener LederForum, der havde påstået frifindelse.
”Vi mener grundlæggende, at plejehjemslederen har gjort sit arbejde: I en akut situation kan plejehjemslederen beslutte sig for at bruge stofsele uden at få godkendelse fra kommunen. Vi mener, at situationen var akut. Men det mente retten ikke,” siger Ole Mørk Nielsen.
Han mener, at beslutningen om magtanvendelse er et udtryk for omsorg; for at borgeren ikke skulle komme yderligere til skade.
Handlede efter bedste evne
Han er ked af det på vegne af sit medlem, men også på vegne af de fremtidige sager, den pågældende sag kan skabe præcedens for.
”Hun har handlet efter bedste evne, ligesom plejehjemsledere gør hver dag med de ressourcer, der er til rådighed i den danske plejesektor,” siger han.
Hvis ikke plejehjemslederen skal stå til ansvar for hændelsen, hvem skal så?
”Hele forløbet er et sammenfald af uheldige omstændigheder. Vi mener ikke, kommunen har gjort noget galt, vi mener ikke personalet har gjort noget galt og som sagt heller ikke at den nu dømte kvinde har forsømt sin pligt. Plejehjemslederen har fra starten nægtet sig skyldig i tiltalen om grov forsømmelse, men også helt utvetydigt undladt at pege på sit personale som skyldige. Hun har stået ved, at skulle sagen ende i retten, var det med hende selv som tiltalt. Men vi mener slet ikke, at sagen burde være endt i retten,” siger formanden.
Det er politiet, der rejser sigtelse i en sag som denne. Ole Mørk Nielsen har oplevet, at Aalborg Kommune kun har opført sig meget reelt overfor den pågældende leder.
Lederen har dog mistet sit arbejde efter sagen startede. Hun er i dag i anden ansættelse.
Da en 52-årig plejehjemsleder i 2014 godkendte brugen af en stofsele på en beboer i nattetimerne, men ikke fremskaffede en vejledning og sikrede sig, at medarbejderne kunne betjene selen, ikke søgte tilladelse før brugen af selen, og desuden undlod at øge tilsynet med brugeren af selen, udviste hun grov forsømmelse af sit arbejde.
Det stadfæstede Vestre Landsret for nylig efter, at plejehjemslederen og dennes fagorganisation, LederForum, havde anket en kendelse fra retten i Aalborg, fra august 2015. Organisationen er hverken tilfredse med tiltale eller dom.
”Vi føler ikke, at plejehjemslederen kunne have ageret anderledes,” siger formand for LederForum, Ole Mørk Nielsen, der er skuffet over, at ’hverken Retten i Aalborg eller Vestre Landsret har fingeren på pulsen vedr. en plejehjemsleders job.’
Akut eller ikke akut
Konsekvensen af forløbet, der foregik fra 29.-31. oktober 2014, var et dødsfald: En kvindelig beboer var faldet ud af sengen og blev af nattevagten fundet hængende med selen om livet. Beboeren afgik senere ved døden på hospitalet. Men der er tale om en række uheldige omstændigheder, som lederen ikke kan drages til ansvar for, mener LederForum, der havde påstået frifindelse.
”Vi mener grundlæggende, at plejehjemslederen har gjort sit arbejde: I en akut situation kan plejehjemslederen beslutte sig for at bruge stofsele uden at få godkendelse fra kommunen. Vi mener, at situationen var akut. Men det mente retten ikke,” siger Ole Mørk Nielsen.
Han mener, at beslutningen om magtanvendelse er et udtryk for omsorg; for at borgeren ikke skulle komme yderligere til skade.
Handlede efter bedste evne
Han er ked af det på vegne af sit medlem, men også på vegne af de fremtidige sager, den pågældende sag kan skabe præcedens for.
”Hun har handlet efter bedste evne, ligesom plejehjemsledere gør hver dag med de ressourcer, der er til rådighed i den danske plejesektor,” siger han.
Hvis ikke plejehjemslederen skal stå til ansvar for hændelsen, hvem skal så?
”Hele forløbet er et sammenfald af uheldige omstændigheder. Vi mener ikke, kommunen har gjort noget galt, vi mener ikke personalet har gjort noget galt og som sagt heller ikke at den nu dømte kvinde har forsømt sin pligt. Plejehjemslederen har fra starten nægtet sig skyldig i tiltalen om grov forsømmelse, men også helt utvetydigt undladt at pege på sit personale som skyldige. Hun har stået ved, at skulle sagen ende i retten, var det med hende selv som tiltalt. Men vi mener slet ikke, at sagen burde være endt i retten,” siger formanden.
Det er politiet, der rejser sigtelse i en sag som denne. Ole Mørk Nielsen har oplevet, at Aalborg Kommune kun har opført sig meget reelt overfor den pågældende leder.
Lederen har dog mistet sit arbejde efter sagen startede. Hun er i dag i anden ansættelse.
Sagen kort:
Den 52-årige plejehjemsleder blev 25. august 2015 og igen 11. april 2016 fundet skyldig i groft at have forsømt sit arbejde som leder af plejehjemmet Lollandshus i Aalborg, idet hun 29. oktober 2014 traf beslutning om, at en kvindelig demensramt beboer kunne fastspændes til sin seng om natten med en blød stofsele, men forinden undlod at indhente den tilladelse fra Aalborg Kommune, som kræves efter servicelovens §128. Retten lagde til vægt, at lederen ikke iværksatte tilsyn af beboeren eller gav personalet nærmere instruktioner omkring fastspændingen.
Den kvindelige beboer blev fundet af nattevagten kl. 5.00 om morgenen den 31. oktober 2014, ved nattens andet tilsyn. Borgeren hang i selen og var grundet sin demenssygdom ikke i stand til at kalde på hjælp. Borgeren afgik senere ved døden på hospitalet. Obduktion af den kvindelige plejehjemsbeboer viste, at dødsårsagen må ’antages at være følger efter den oplyste lejring ud over sengekanten under bæltefiksering hos den af åreforkalkning og Alzheimers sygdom svækkede person’. Men der fandtes ingen beviser for, at selen var den direkte dødsårsag.
Plejehjemslederen har til retten forklaret, at hun tog for givet, at man ikke kunne falde ud af sengen, når man var fastgjort med sele. Retten i Aalborg lagde dengang vægt på, at plejehjemslederen kun i akutte tilfælde måtte fastspænde en borger uden at søge om tilladelse hos Aalborg Kommune først. Retten fandt ikke, at behovet for fastspænding var akut. Lederen har forklaret, at hun om eftermiddagen den 29. juni af personalet blev gjort opmærksom på, at der var en aktuel problemstilling omkring beboeren, der var blevet mere ’kvik’ og var kendt som dørsøgende om natten. Med beboerens dårlige fysik var man bange for, at hun faldt og kom til skade. Efter at have konstateret at hverken manglende væske eller kost kunne være årsag til fald, gav lederen tilladelse til brug af stofsele og den assisterende gav mundtlig oplysning videre til aften- og nattevagt. Lederen nedskrev aldrig noget om forløbet i plejehjemmets journalregistreringssystem. Lederen blev idømt 10 dagbøder på hver 500 kr. Efter et kig på Aalborg Kommunes retningslinjer var lederen af den overbevisning at hun handlede korrekt efter ’akut-reglerne’, og at hun kunne vente op til tre døgn, for hun indberettede sin godkendelse til kommunen.
Den 52-årige plejehjemsleder blev 25. august 2015 og igen 11. april 2016 fundet skyldig i groft at have forsømt sit arbejde som leder af plejehjemmet Lollandshus i Aalborg, idet hun 29. oktober 2014 traf beslutning om, at en kvindelig demensramt beboer kunne fastspændes til sin seng om natten med en blød stofsele, men forinden undlod at indhente den tilladelse fra Aalborg Kommune, som kræves efter servicelovens §128. Retten lagde til vægt, at lederen ikke iværksatte tilsyn af beboeren eller gav personalet nærmere instruktioner omkring fastspændingen.
Den kvindelige beboer blev fundet af nattevagten kl. 5.00 om morgenen den 31. oktober 2014, ved nattens andet tilsyn. Borgeren hang i selen og var grundet sin demenssygdom ikke i stand til at kalde på hjælp. Borgeren afgik senere ved døden på hospitalet. Obduktion af den kvindelige plejehjemsbeboer viste, at dødsårsagen må ’antages at være følger efter den oplyste lejring ud over sengekanten under bæltefiksering hos den af åreforkalkning og Alzheimers sygdom svækkede person’. Men der fandtes ingen beviser for, at selen var den direkte dødsårsag.
Plejehjemslederen har til retten forklaret, at hun tog for givet, at man ikke kunne falde ud af sengen, når man var fastgjort med sele. Retten i Aalborg lagde dengang vægt på, at plejehjemslederen kun i akutte tilfælde måtte fastspænde en borger uden at søge om tilladelse hos Aalborg Kommune først. Retten fandt ikke, at behovet for fastspænding var akut. Lederen har forklaret, at hun om eftermiddagen den 29. juni af personalet blev gjort opmærksom på, at der var en aktuel problemstilling omkring beboeren, der var blevet mere ’kvik’ og var kendt som dørsøgende om natten. Med beboerens dårlige fysik var man bange for, at hun faldt og kom til skade. Efter at have konstateret at hverken manglende væske eller kost kunne være årsag til fald, gav lederen tilladelse til brug af stofsele og den assisterende gav mundtlig oplysning videre til aften- og nattevagt. Lederen nedskrev aldrig noget om forløbet i plejehjemmets journalregistreringssystem. Lederen blev idømt 10 dagbøder på hver 500 kr. Efter et kig på Aalborg Kommunes retningslinjer var lederen af den overbevisning at hun handlede korrekt efter ’akut-reglerne’, og at hun kunne vente op til tre døgn, for hun indberettede sin godkendelse til kommunen.
Ole Mørk: Skiv ned!
Formanden for LederForum Ole Mørk Nielsen siger, at det er kommunernes pligt at sørge for rette uddannelse til fagpersonalet på landets plejehjem, og at sagen fra Aalborg kan være med til at rette fokus mod den mangel på viden, der generelt er om magtanvendelse.
Ole Mørk Nielsen har siden sagen kom frem i 2014 rådgivet flere af sine medlemmer, der frygter at komme til at stå i en lignende situation. Det bedste råd, han kan give, er:
”Når det kommer til utilsigtede hændelser: Skriv ned. Vent ikke, gør det med det samme. Selvom denne sag er sjælden, kan den sagtens opstå igen og det essentielle omdrejningspunkt i retten har været, at sagen ikke var nedskrevet, så man præcis har kunnet bevise, hvad der er foregået.”
Formanden for LederForum Ole Mørk Nielsen siger, at det er kommunernes pligt at sørge for rette uddannelse til fagpersonalet på landets plejehjem, og at sagen fra Aalborg kan være med til at rette fokus mod den mangel på viden, der generelt er om magtanvendelse.
Ole Mørk Nielsen har siden sagen kom frem i 2014 rådgivet flere af sine medlemmer, der frygter at komme til at stå i en lignende situation. Det bedste råd, han kan give, er:
”Når det kommer til utilsigtede hændelser: Skriv ned. Vent ikke, gør det med det samme. Selvom denne sag er sjælden, kan den sagtens opstå igen og det essentielle omdrejningspunkt i retten har været, at sagen ikke var nedskrevet, så man præcis har kunnet bevise, hvad der er foregået.”
Artiklerne om Lollandshus er oprindeligt bragt den 6. maj i den trykte udgave af Magasinet Pleje. Derfor ville artiklerne normalt være låst, forbeholdt vores abonnenter.
Lige nu og ind til 1. juni er hele magasinetpleje.dk dog gjort åben for alle. Vil du ikke gå glip af lignende artikler i fremtiden, kan du tegne abonnement på Magasinet Pleje for kun 99 kr. i tre måneder lige nu.
Læs mere her