Den hemmelige løsning på ældreplejens problem
I Region Midtjylland har man et lille farmaceutisk rejsehold. Det hjælper praktiserende læger med at reducere multisyges medicinforbrug. En typisk multisyg patient er en ældre borger, som modtager hjemmepleje eller bor på et plejehjem.
For nylig gennemgik Region Midtjyllands farmaceuter 248 patienters medicinlister i et lægehus i Lemvig, og da de var færdige, havde de 905 ændringsforslag til medicinlisterne. Over halvdelen af forslagene var seponeringsforslag.
PPI’er, protonpumpehæmmere, var det præparat, som farmaceuterne oftest foreslog at aftrappe. PPI’er dæmper produktionen af mavesyre, men med mindre mavesyre dæmpes også optagelsen af vitamin b12 og højst sandsynligt en række andre vigtige næringsstoffer. Afledte effekter er øget risiko for frakturer og måske demens, og lægemidlet interagerer måske, måske ikke med blodfortyndende præparater.
Læs også: Overmedicineringens TOP-15
Brud på knogler, demens og hjerte-kar-sygdomme udgør under alle omstændigheder ældreplejens sygdoms-top-3. Hvor mange af de 248 patienter i Lemvig kunne stoppe protonpumpehæmmerne? 85 eller lidt over en tredjedel. Patienterne i Lemvig var på ingen måde atypiske for gruppen af multisyge.
For meget medicin, årsag 1: hospitalsindlæggelser
- For plejehjemsbeboeres og plejekrævende ældres vedkommende kan mange lægemidler komme på medicinlisten i forbindelse med indlæggelser, fortæller Carina Lundby til Magasinet Pleje.
Carina Lundby er uddannet farmaceut og er adjunkt på Syddansk Universitet, og i 2020 afleverede Lundby en ph.d.-afhandling om ældre patienters holdninger til at reducere mængden af medicin sidst i livet. En af Lundbys pointer er, at medicins både gavnlige effekter og bivirkninger ændrer sig med alderen.
- Når man er nået frem til plejehjemmet, er der flere præparater, hvor de gavnlige effekter formentlig ikke opvejer de negative. Med alderen bliver man for eksempel mere følsom over for bivirkninger, fortæller Carina Lundby.
- Som oftest tager man også flere lægemidler, jo ældre man bliver, og sandsynligheden for lægemiddelinteraktioner stiger med hvert tilføjet lægemiddel, siger Lundby.
Bolette Friderichsen er enig med Carina Lundby i, at hospitalsindlæggelser spiller en betydelig rolle i den megen medicin til ældreplejen. Friderichsen er formand for Dansk Selskab for Almen Medicin, og derudover har hun praksis i Hobro. Hun er også plejehjemslæge og har årtiers klinisk erfaring.
- For hospitalskardiologer er hjertet det vigtigste organ i kroppen, siger Bolette Friderichsen og hentyder, at en utilsigtet bivirkning ved medicinsk specialisering kan være en vis indsnævring af synsfeltet. Friderichsen udtrykker sig dog med lige dele lune og kollegial respekt, for, som hun siger, ”kardiologer kan faktisk godt tænke”. Men der er stadig et problem.
- Det er ikke usædvanligt, at en plejehjemsbeboer klager over hovedpine, ofte falder og i det hele taget føler sig uklar, og som i forbindelse med en tidligere hospitalsindlæggelse er blevet ordineret blodfortyndende medicin på grund arterieflimmer, siger Bolette Friderichsen og hentyder til typiske bivirkninger ved de blodfortyndende præparater.
- I den situation kan det i samråd med patienten være meningsfyldt langsomt og kontrolleret at reducere dosis af den blodfortyndende medicin, som en sygehuskardiolog ellers har ordineret og insisteret på, siger Friderichsen.
For meget medicin, årsag 2: behandlingsvejledninger
Og det er beslutningen, som skal træffes ude på plejehjemmene. En plejehjemsbeboer har i gennemsnit 2 år og 8 måneder tilbage at leve i, når vedkommende flytter ind. Skal en plejehjemsbeboer gå småsvimmel rundt med et faldforårsaget brækket håndled i 2 år og 8 måneder, så det måske kan blive til 2 år 10 måneder?
- En ung og utrænet praktiserende læge kan helt forståeligt ryste på hånden, hvis vedkommende i en konkret situation skal afveje en behandlingsvejlednings anbefalinger på den ene side og hensynet til mest mulig livskvalitet på den anden side. De situationer kræver stamina, siger Bolette Friderichsen.
Behandlingsvejledninger er et forsøg på at give moderne medicin en stærkere evidensbasering, altså at sikre at lægelige behandlinger hviler på et videnskabeligt grundlag. Evidensbaseret medicin fungerer imidlertid kun efter hensigten, hvis evidensbasen har den fornødne kvalitet.
- De kliniske forsøg, som fører til godkendelse af nye lægemidler, bliver ofte gennemført på ellers raske unge mænd og kvinder, hvor de ældre ekskluderes. Men de ældre er netop den gruppe, som hyppigst anvender lægemidlerne, siger Carine Lundby.
Det er en problemstilling, som formanden for Dansk selskab for Almen medicin kan nikke genkendende til. Ikke bare er behandlingsvejledningernes evidensbase ikke altid repræsentativ for brugerne af medicinen. Vejledningerne er heller ikke repræsentative for den virkelighed, som er aldeles præsent for praktiserende læger.
- De beslutninger, som en læge med speciale i almen medicin skal træffe ved for eksempel en medicingennemgang på et plejehjem, er af en anden kompleks karakter, end behandlingsvejledninger lægger op til. Som praktiserende læger forsøger vi altid at inddrage sociale, psykologiske, kulturelle og eksistentielle hensyn, når vi skal træffe lægefaglige beslutninger. Behandlingsvejledninger afspejler ikke altid denne virkelighed, fortæller Bolette Friderichsen.
- Spørgsmålet ude på plejehjemmene er, hvilken slags liv man vil leve i restlevetiden. Vil man have det så godt som muligt, eller vil man leve så længe som muligt? Det er det centrale spørgsmål, konkluderer formand for Dansk Selskab for Almen Medicin Bolette Friderichsen.
På Syddansk Universitet er Carina Lundbys konklusion næsten enslydende.
- Ønsker man at leve længst muligt uanset hvad, så skal man måske ikke fjerne så meget af den forebyggende medicin. Handler det derimod om at have bedst mulig livskvalitet i restlevertiden, så kan det udmærket give mening at fjerne medicin, specielt i tilfælde, hvor der er tvivl om den reelle effekt, men hvor der er en betydelig risiko for bivirkninger, siger Carina Lundby.
Den hyppigste årsag til påbud fra Styrelsen for Patientsikkerhed til plejehjem er i øvrigt rod med medicinen. Det er intet mysterium. I gennemsnit får en plejehjemsbeboer i dag syv faste lægemidler og en betydelig mængde PN-medicin.