Aabenraa har minimeret medicinfejl
Med et skarpt fokus på systematiske arbejdsgange har sygeplejersker og hjemmehjælpere i udvalgte pilotenheder i Aabenraa Kommune nedbragt antallet af medicinfejl hjemme hos borgerne betragteligt.
Det er blot en af de positive konsekvenser, der er kommet ud af kommunens deltagelse i projekt I Sikre Hænder.
| Fakta Aabenraa Kommune har siden 2017 deltaget i projekt I Sikre Hænder, der drives af Dansk Selskab for Patientsikkerhed, KL og Sundheds- og Ældreministeriet. Aabenraa Kommune har indtil videre haft fokus på minimering af medicinfejl, men begynder nu også at arbejde med at minimere tryksår med samme metodiske og systematiske tilgang. |
Ved at tage en ny arbejdsmetode i brug identificerer medarbejderne selv ustabile og ineffektive arbejdsgange – og justerer dem derefter.
- Vi undrede os for eksempel over, at vi kun kunne gennemføre 60 - 70 procent af medicindoseringerne ude hos borgerne. Det betød, at vi brugte meget tid på at efterdosere medicin, når vi kom tilbage fra borgerbesøg. Derfor havde vi også en formodning om, at vi kunne spare meget tid, hvis vi fik optimeret den arbejdsgang, fortæller sygeplejerske i hjemmesygeplejen i Aabenraa Kommune, Anne Marie Gundesen.
Ny praksis
Derfor gik medarbejderne i enheden i gang med at undersøge og notere de fejlkilder, der blokerede for doseringerne. Den væsentligste årsag viste sig at være manglende medicin hjemme hos borgeren, men også manglende oplysninger om medicintyper og manglende CPR-numre på borgerens medicin kunne blokere for, at hjemmesygeplejersken kunne gennemføre en medicindosering.
- Derfor har vi indført en ny praksis i vores enhed, hvor vi bestiller ny medicin og færdiggør dokumentationen med det samme ude hos borgeren. Det kan vi gøre nemt med vores tablets, siger sygeplejerske Pernille Callesen.
Tjeklister og forhåndsdosering
Enheden har også sikret arbejdsgangen ved at indføre tjeklister, forhåndsdosering til fire uger ad gangen og medicinbestillingssedler som borgeren selv kan medbringe på apoteket.
- Alt i alt har det gjort, at vi nu kan gennemføre omkring 95 procent af alle medicindoseringer ude hos borgerne, forklarer sygeplejerske Anne Marie Gundesen.
Borgernes udbytte er sikkerheden ved at få rette medicin til rette tid. Og for medarbejderne har den systematiske tilgang betydet et opgør med vaner og traditionel tankegang.
- Vi er blevet meget nysgerrige på, hvordan vi lærer af de fejl, vi stadigvæk kommer til at begå. Vi ærgrer os ikke over en enkelt medicinfejl, men ser det som en mulighed for at forbedre os fremadrettet, siger sygeplejerske Pernille Callesen.